Karta zgłoszenia ucznia do świetlicy szkolnej w Szkole Podstawowej nr 5 im. ks. Franciszka Olejniczaka w Gostyniu

Rok szkolny 2015/2016

 

Imię i nazwisko dziecka: ………………………………………….….………………………

Data i miejsce urodzenia: …………………………………………….………………………

Klasa:             ……………………………………………………………………………….………

Imię i nazwisko wychowawcy: ………………………………………………………………

Adres zamieszkania dziecka: .……………………………………………………………..…

Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów: …………………………………………..…….….

Numery telefonów rodziców/opiekunów: ……………………………………………………

Czy rodzice pracują:

Matka:          Tak          Nie     (niepotrzebne skreślić)

Ojciec:          Tak           Nie    (niepotrzebne skreślić)

 

W związku z planowanym podziałem pracy szkoły na tryb dwuzmianowy, prosimy określić w jakim czasie wnoszą Państwo o opiekę nad dzieckiem. Uprzejmie prosimy o ustosunkowanie się do obu możliwości w celu zaplanowania pracy świetlicy szkolnej. W rubryce ”Państwa propozycje” prosimy określić godziny pobytu dziecka w świetlicy. Przypominamy jednocześnie o wnikliwym zapoznaniu się z regulaminem świetlicy szkolnej w celu wyeliminowania późniejszych nieporozumień.

 

My, niżej podpisani, deklarujemy udział naszego dziecka w zajęciach świetlicowych w następujących dniach i godzinach:

 

 

I zmiana

II zmiana

 

 

 

7:30 – 8:00

8:00 – 11: 30

11:30 – 16:00 

Państwa propozycje

Godziny odbioru dziecka/lub samodzielnego pójścia do  domu

Poniedziałek

 

 

 

 

 

Wtorek

 

 

 

 

 

Środa

 

 

 

 

 

Czwartek

 

 

 

 

 

Piątek

 

 

 

 

 

 

Po zajęciach dziecko zostanie odebrane przez: rodziców, dziadków, starsze rodzeństwo, (proszę wpisać)

………………………………...................................................................................

lub idzie samo do domu - proszę wpisać w powyższą tabelkę, o której godzinie dziecko ma wyjść ze szkoły.

Za dziecko samodzielnie wracające do domu Rodzic bierze pełną odpowiedzialność.
W sytuacji, kiedy dziecko nie skorzysta z opieki świetlicowej w danym dniu, zobowiązujemy się pisemnie lub telefonicznie poinformować Szkołę o tym fakcie. Zajęcia w świetlicy odbywają się od poniedziałku do piątku w godzinach 07:30 – 16:00

                                                       

………………………                                                          ………………………………………….

(miejscowość, data)                                             (podpis obojga rodziców/prawnych opiekunów)

 

 


 

 Wersja PDF do wydruku

>pobierz<

 


 

Dodatkowe informacje